SPTW inscription

La cotisation annuelle est fixée à 55 €. La cotisation pour les jeunes <25 ans, les personnes âgées >de 65 ans, et les cohabitants (2ème, 3ème, … membre effectif vivant sous le même toit) est ramenée à 40€ à verser sur le compte S.P.T.W BE92 0689 0015 9623 en mentionnant votre nom et prénom. Les membres effectifs qui rejoignent le club après le 30 juin paient une cotisation réduite la première année (50%). Votre inscription sera effective à partir du moment où vous aurez payé votre cotisation et renvoyé le présent formulaire complété.

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Prénom

Nom

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Téléphone fixe

téléphone et nom de la personne à prévenir en cas d'accident

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Date de naissance (jj/mm/aaaa) *

Mutuelle (définir avec précision car les formulaires au sein d'une même mutuelle sont parfois différents par zone *

* la plupart des mutuelles interviennent pour partie dans la pratique d'une activité sportive. Mentionnez avec précision votre mutuelle et nous vous enverrons automatiquement le formulaire complété

Cases à cocher *

Jogging
Marche
Marche nordique
Stretching

Message

Je déclare être physiquement apte à la pratique du jogging et/ou de la marche et/ou de la marche nordique. Contactez votre médecin pour voir si vous n'avez pas de contre indications

J’ai pris connaissance et je souscris à la politique de protection de la vie privée mise en place par Sport Pour Tous Wavre asbl Politique de protection de la vie privée.pdf

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